Questionnaire demande de services

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Les renseignements que nous vous demandons sont nécessaires pour faciliter le traitement de votre demande.

Les données sont collectées pour l’équipe de Science Accueil (1er formulaire) et l’observatoire national de la mobilité scientifique + l’exploitation statistique pour valoriser les actions de Science Accueil.

Merci de prendre quelques minutes pour remplir ces 2 formulaires, vos données ne seront vues que par Science Accueil et les statisticiens de la FNAK Euraxess.

Pour en savoir plus, consultez nos conditions d’utilisation de nos données.

En cas de difficulté technique pour remplir ce formulaire, contactez-nous à : [email protected].

ATTENTION : première demande de logement ? une réponse vous sera apportée sous une semaine maximum.

Demandes de nouvelles listes ? faites-en la demande à travers votre espace personnel.

VOS COORDONNÉES Guide de remplissage

Nom * :

Prénom * :

Sexe * :

Féminin

Masculin

Situation familiale en France * :

Date de naissance * :

Nationalité * :

Langue de contact * :

Statut * :

Téléphone :

Email * :

Adresse en France si connue :

Organisme

Organisme d'accueil * :
(labo mixte : organisme de tutelle)

Laboratoire ou service d'accueil Etudiants : lieu de formation

Avez-vous un financement spécifique parmi les suivants :

Nom du référent dans l’établissement * :

Prénom du référent dans l’établissement * :

Courrier électronique du référent * :

Numéro de téléphone du réferent *:

Date d'arrivée dans l'établissement d'accueil * :

Date de départ prévue de cet établissement * :

Montant de vos ressources :

Demande(s)

Type de demande * :

Veuillez expliquer en quelques mots votre demande

Pour le logement (attention : uniquement des meublés)

MERCI DE REMPLIR TOUS LES CHAMPS.

Date à laquelle vous souhaitez louer le logement * :

Durée de location en mois :

Type de logement souhaité * :

Loyer mensuel maximum * :

Combien de personnes vont habiter le logement ? *

Nombre de couchages doubles :

Nombre de couchages simples :

Souhaitez-vous être près des transports en commun ?

Oui

Non

Préférence pour la localisation du logement :

Précisions :

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(Vous recevrez 1 à 2 joli mail par mois en moyenne, sur les événements et informations que nous préparons pour vous avec beaucoup d’attention, mais vous pourrez aussi vous désabonner à tout moment)

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C.N.I.L. (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) : les informations vous concernant et contenues dans les fichiers de Science Accueil sont susceptibles d'être transmises aux établissement publics à caractère scientifique et technique, aux ambassades de France à l'étranger, à la Fondation nationale Alfred Kastler ainsi qu'aux associations de chercheurs franco-étrangères. Vous pouvez en demander communication et les faire rectifier ou bien supprimer, le cas échéant, conformément à la loi en vigueur sur l'informatique, les fichiers et les libertés (loi 78-17 du 6.1.1978). Le questionnaire ne présente aucun caractère obligatoire ; en l'absence d'observation de votre part, votre fiche sera conservée dans le fichier informatique.